Surat Permohonan
No :
Perihal :
Lampiran :
Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
Poltekkes Mataram
Di Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik (ethical approval) pada usulan penelitian kami:
Nama Peneliti Utama (Gelar) | |
NIM / NIP | |
No. HP/E-mail | |
Asal Unit/Lembaga | |
Keperluan Penelitian | KTI/ Skripsi / Tesis / Penelitian mandiri / Penelitian yang didanai*
|
Judul Penelitian |
|
Title (Judul dalam bahasa Inggris) | |
Rancangan Penelitian | |
Tempat Penelitian |
|
Subjek Penelitian |
|
Pembimbing/Promotor |
|
Abstrak (Ringkasan) |
|
- Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk penelitian (pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah selesai.
- Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (lima belas) hari kerja untuk bisa mendapatkan persetujuan etik penelitian.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
………………, ………………………
Mengetahui
Pembimbing/ Pimpinan Pemohon,
……………………………………….. ………………………………………..
Atau dapat di download disini ==>