Beranda / Komisi Etik / Surat Permohonan

Surat Permohonan

Surat Permohonan

No                        :

Perihal               :

Lampiran          :

 

Kepada Yth.                                                                                                                                                    

Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)

Poltekkes Mataram

Di Tempat

 

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik (ethical approval) pada usulan penelitian kami:

Nama Peneliti Utama (Gelar)  
NIM / NIP  
No. HP/E-mail  
Asal Unit/Lembaga  
Keperluan Penelitian KTI/ Skripsi / Tesis / Penelitian mandiri / Penelitian yang didanai*

 

Judul Penelitian  

 

 

Title (Judul dalam bahasa Inggris)  
Rancangan Penelitian  
Tempat Penelitian  

 

Subjek Penelitian  

 

Pembimbing/Promotor  

 

Abstrak (Ringkasan)  

 

 

  • Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk penelitian (pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah selesai.
  • Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (lima belas) hari kerja untuk bisa mendapatkan persetujuan etik penelitian.

 

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

………………,  ………………………

Mengetahui

Pembimbing/ Pimpinan                                                  Pemohon,

 

 

………………………………………..                                       ………………………………………..

 

Atau dapat di download disini ==>

Download (DOC, Unknown)